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中商情報(bào)網(wǎng)訊：為深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)和習(xí)近平總書記視察寧夏重要講話精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《自治區(qū)黨委人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（寧黨發(fā)〔2021〕13號(hào)）、《寧夏回族自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》（寧政發(fā)〔2021〕1號(hào)）要求，推動(dòng)“十四五”時(shí)期全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

“十四五”時(shí)期，是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，也是深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)全民醫(yī)療保障制度更加成熟定型的關(guān)鍵期?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃既是醫(yī)療保障首個(gè)五年規(guī)劃，更是推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的行動(dòng)指南。全區(qū)醫(yī)療保障部門將以全面建立中國特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，在自治區(qū)黨委和政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞為民、惠民、便民、利民，深化改革，銳意創(chuàng)新，狠抓落實(shí)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、公平醫(yī)保、高效醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保有效落實(shí)，為努力建設(shè)經(jīng)濟(jì)繁榮民族團(tuán)結(jié)環(huán)境優(yōu)美人民富裕的美麗新寧夏做出醫(yī)保貢獻(xiàn)。

（一）“十三五”時(shí)期取得的成就。

“十三五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)取得長足發(fā)展，各項(xiàng)改革穩(wěn)步推進(jìn)，制度體系更加完善，覆蓋人群持續(xù)擴(kuò)大，保障水平不斷提高，服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，群眾看病難、看病貴問題得到有效緩解。

——參保率與統(tǒng)籌層次實(shí)現(xiàn)雙提升，醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)。“十三五”期間，全區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)中有增，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，參保率穩(wěn)定在95%以上。逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市地級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。按照?；?、兜底線、可持續(xù)原則，逐步建立了以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障為主體，慈善救助、醫(yī)療互助共同參與，商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保障制度框架體系。

——醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平實(shí)現(xiàn)雙優(yōu)化，參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。形成規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助逐年增加，職工醫(yī)保綜合費(fèi)率保持在合理水平。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷比例逐年提高。

——推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，基金使用績效持續(xù)提升。全區(qū)實(shí)施按病種付費(fèi)，累計(jì)出臺(tái)541個(gè)收付費(fèi)病種。有序推進(jìn)按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)改革和縣域公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施普通門診統(tǒng)籌按人頭包干支付，有效滿足參?；颊唛T診醫(yī)療服務(wù)需求。積極開展按床日付費(fèi)、日間手術(shù)等支付方式。

——加快醫(yī)藥采購平臺(tái)建設(shè)，有效治理藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。改革完善醫(yī)藥招采政策，整合醫(yī)藥招采平臺(tái)，開展藥品耗材集中帶量采購，推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品直接掛網(wǎng)采購，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購行為，有效降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

——穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，初步形成分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的價(jià)格形成機(jī)制。全面取消藥品、醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。診療、手術(shù)、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大幅提升，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格持續(xù)降低，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和比價(jià)關(guān)系進(jìn)一步優(yōu)化。

——持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效明顯，建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，重點(diǎn)案件“一案多查”有所突破，打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢基本形成。健全完善醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理制度。構(gòu)建日常檢查、交叉檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、系統(tǒng)篩查、舉報(bào)線索檢查等多種檢查模式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。

——提高公共服務(wù)能力和水平，群眾就醫(yī)獲得感不斷提升。便民高效的醫(yī)療保障服務(wù)體系基本形成，建立全區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，生育保險(xiǎn)區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算、待遇申領(lǐng)實(shí)現(xiàn)“全區(qū)通辦”。異地就醫(yī)更加便捷，跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全區(qū)參保人群、統(tǒng)籌地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋。

——兜底保障助力脫貧攻堅(jiān)，有效緩解因病致貧返貧。完成全區(qū)建檔立卡貧困人口“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)任務(wù)，把貧困人口全部納入三重保障范圍。

表1 2017年—2020年自治區(qū)農(nóng)村建檔立卡貧困人口待遇支付情況

——積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，減征降費(fèi)助力復(fù)產(chǎn)復(fù)工。落實(shí)國家“兩個(gè)確?！笨傄?，全力做好新冠疫情防控醫(yī)保政策制定、經(jīng)辦指導(dǎo)、費(fèi)用結(jié)算等工作。主動(dòng)助力企業(yè)復(fù)產(chǎn)復(fù)工，為3.1萬戶企業(yè)累計(jì)減免職工醫(yī)保費(fèi)4.13億元，助力“六?！比蝿?wù)落實(shí)到位。

（二）“十四五”時(shí)期發(fā)展形勢?！笆奈濉逼陂g是我區(qū)在全面建成小康社會(huì)基礎(chǔ)上，推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要時(shí)期，也是全面推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。從政策機(jī)遇看，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《自治區(qū)黨委人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（寧黨發(fā)〔2021〕13號(hào)），明確將構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度作為重要的民生保障制度安排,并制定具體實(shí)現(xiàn)路徑。從實(shí)踐基礎(chǔ)看，“十三五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障在制度完善、目錄調(diào)整、基金監(jiān)管等方面取得許多行之有效的改革成果，極大地增強(qiáng)了人民群眾對(duì)醫(yī)療保障制度的認(rèn)同。從技術(shù)變革看，隨著全國首個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)建設(shè)和健康水平提升行動(dòng)深入推進(jìn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)廣泛應(yīng)用發(fā)展，為我區(qū)醫(yī)療保障精細(xì)化管理和深化改革創(chuàng)造了契機(jī)。

同時(shí)，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)面臨著發(fā)展不平衡、保障不充分、改革不協(xié)同等現(xiàn)實(shí)困難和挑戰(zhàn)。伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展增速放緩、財(cái)政對(duì)民生保障領(lǐng)域投入壓力增大，城鄉(xiāng)居民可持續(xù)性籌資運(yùn)行機(jī)制尚未形成，醫(yī)保基金籌資支付壓力進(jìn)一步加大。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化等多因素交織，健康需求和醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，有限的基金支付能力與參保群眾對(duì)高質(zhì)量健康需求之間的矛盾更加突出。醫(yī)療保障改革任務(wù)艱巨，醫(yī)療資源配置和分布不平衡，市地級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支有待鞏固提升，基金監(jiān)管智能化規(guī)范化水平不高，人員編制緊張，信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足等問題依然存在，在一定程度上將影響醫(yī)療保障改革發(fā)展，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用有待加強(qiáng)。

二、發(fā)展思路

（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神和習(xí)近平總書記視察寧夏重要講話精神，把握新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，圍繞繼續(xù)建設(shè)經(jīng)濟(jì)繁榮民族團(tuán)結(jié)環(huán)境優(yōu)美人民富裕的美麗新寧夏這一歷史使命，以建設(shè)黃河流域生態(tài)保護(hù)和高質(zhì)量發(fā)展先行區(qū)為契機(jī)，努力構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、協(xié)同治理，推進(jìn)醫(yī)療保障治理能力和治理體系現(xiàn)代化，努力為參保群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

堅(jiān)持公平可及、保障基本。織密織牢醫(yī)療保障網(wǎng)，落實(shí)全民參保計(jì)劃，確保應(yīng)保盡保、全民參保。根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定與籌資水平相適應(yīng)的保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化制度公平，做好三重保障有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能，構(gòu)建防范因病致貧返貧長效機(jī)制。

堅(jiān)持建章立制、依法治理。健全醫(yī)療保障法規(guī)制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，確保依法治理能力和治理水平顯著提高。

堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)。科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。加強(qiáng)基金預(yù)算管理、基金運(yùn)行分析，做好中長期精算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。加強(qiáng)基金安全監(jiān)管，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制，確?；鸢踩?、有效、可持續(xù)運(yùn)行。

堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)高效、智慧便捷。按照“基金向上集中、服務(wù)向下延伸”要求，在做實(shí)基金市地級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹱灾螀^(qū)級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，提高基金使用績效和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”、“全區(qū)通辦”、“一站式”服務(wù)，切實(shí)方便參保群眾。

堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)部門協(xié)作，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動(dòng)改革，以治理創(chuàng)新加快推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，讓群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

（三）主要目標(biāo)。“十四五”時(shí)期是全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵期、發(fā)力期、改革落地期。到2025年，全面推動(dòng)“?；尽⒅刂Ц?、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)”提質(zhì)增效，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保“五位一體”建設(shè)成效更加明顯，全區(qū)參保群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）織密織牢多層次醫(yī)療保障制度體系。

1.鞏固完善基本醫(yī)療保障制度。堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行原則，持續(xù)完善多層次基本醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平。優(yōu)化個(gè)人籌資與待遇保障掛鉤機(jī)制，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障，基金分別建賬、分賬核算。

2.提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。健全與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，構(gòu)建覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫。鞏固全民參保計(jì)劃成果，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。持續(xù)做好各類特困人員、低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定戶、婦女兒童、殘疾人、退役軍人、在校學(xué)生等重點(diǎn)人群參保工作。以流動(dòng)就業(yè)人員、生態(tài)移民為重點(diǎn)，做好基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，確保參保人員待遇無縫銜接，有序清理重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

3.促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展。規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和服務(wù)精準(zhǔn)度。完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高重特大疾病保障水平。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善救助和醫(yī)療應(yīng)急救助力量支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥多渠道梯次保障機(jī)制。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度有效銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供有針對(duì)性的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高綜合保障能力。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，按照國家部署安排建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，協(xié)同促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

4.完善職工生育保險(xiǎn)制度。修訂《自治區(qū)職工生育保險(xiǎn)辦法》，提高生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施成效，實(shí)現(xiàn)管理有機(jī)融合、服務(wù)協(xié)同高效。結(jié)合職工基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。做好三孩新生嬰兒參保繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

（二）逐步完善公平適度的待遇保障機(jī)制。

1.促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，拓展個(gè)人賬戶支付范圍，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。整合城鄉(xiāng)居民普通門診、家庭醫(yī)生簽約、一般診療費(fèi)等醫(yī)?；鹬С觯瑑?yōu)化門診醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。完善基本醫(yī)保門診大病政策，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。建立病種動(dòng)態(tài)調(diào)整和差異化醫(yī)保支付機(jī)制，引導(dǎo)參?；颊吆侠碛行蚓驮\。將符合條件的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

2.落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，全面規(guī)范完善我區(qū)基本醫(yī)療保障制度政策，規(guī)范政府決策權(quán)限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。將現(xiàn)有特定人群保障政策逐步歸并到國家統(tǒng)一的政策框架中。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度的保障，彌補(bǔ)保障不足問題，糾正過度保障。

3.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。遇到突發(fā)疫情等緊急情況，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。厘清基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)保障功能，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。探索醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付水平和健康管理質(zhì)量。

（三）不斷健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。

1.完善動(dòng)態(tài)可持續(xù)籌資機(jī)制。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利性。建立與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。就業(yè)人員參加基本醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。落實(shí)基本醫(yī)?；鶞?zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，落實(shí)困難群眾分類資助參保政策，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

2.做好醫(yī)?；鹱灾螀^(qū)級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，在全面做實(shí)基本醫(yī)?；鹗械丶?jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核思路，不斷完善自治區(qū)級(jí)調(diào)劑金制度，逐步推進(jìn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。在鞏固完善大病保險(xiǎn)基金自治區(qū)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，落實(shí)參保范圍、保障政策、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助基金市地級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，切實(shí)提高基金使用效能。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)保部門垂直管理體制改革。進(jìn)一步完善自治區(qū)基金調(diào)劑考核評(píng)價(jià)機(jī)制,壓實(shí)分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門基金管理責(zé)任，建立基金超支分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。全面實(shí)施預(yù)算管理，編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，科學(xué)設(shè)計(jì)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。發(fā)揮績效管理指揮棒作用，充分利用基金運(yùn)行評(píng)價(jià)和績效考核等工具，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，完善激勵(lì)約束機(jī)制，通過第三方力量開展預(yù)算績效評(píng)價(jià)考核，將績效評(píng)價(jià)、協(xié)議履行結(jié)果與預(yù)算安排掛鉤。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。加強(qiáng)市地級(jí)醫(yī)?；鹬虚L期精算能力建設(shè)，構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，開展分統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評(píng)價(jià)，壓實(shí)管理責(zé)任，守住不發(fā)生系統(tǒng)性基金風(fēng)險(xiǎn)的底線。

（四）全面建立管用高效的醫(yī)保支付制度。

1.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。改進(jìn)服務(wù)購買機(jī)制，完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的醫(yī)保支付方式改革，開展醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，推廣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的付費(fèi)方式，逐步將糖尿病、高血壓和慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病納入按人頭付費(fèi)，將更多符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。健全完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)確定總額預(yù)算并與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行、績效考核結(jié)果相掛鉤，加大基金預(yù)撥力度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力。完善縣（區(qū)）域緊密型醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）支付政策，探索對(duì)緊密型醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范行為、控制成本和提高服務(wù)質(zhì)量的積極性主動(dòng)性。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。

2.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照國家醫(yī)保目錄調(diào)整范圍和調(diào)整權(quán)限，統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄，進(jìn)一步完善自治區(qū)基本醫(yī)保診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材目錄。依據(jù)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，研究制定自治區(qū)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，在全區(qū)建立并實(shí)施國家談判醫(yī)保藥品等“雙通道”制度，積極推動(dòng)國家醫(yī)保談判藥品、醫(yī)用耗材政策落地。

3.完善優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，統(tǒng)一規(guī)范并動(dòng)態(tài)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本，加強(qiáng)事前事中事后監(jiān)管。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康等新服務(wù)模式發(fā)展，在全區(qū)建立并實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付制度，最大限度方便群眾就醫(yī)購藥。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，建立行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，提高依法行政能力，維護(hù)各方合法權(quán)益。

（五）全面建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。

1.改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立違法線索聯(lián)合排查、司法聯(lián)動(dòng)、聯(lián)席會(huì)議制度，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善行政經(jīng)辦協(xié)同機(jī)制，加大醫(yī)保協(xié)議監(jiān)督制約力度。建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信用管理制度，實(shí)現(xiàn)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)全覆蓋。依法建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與基金預(yù)算、稽查稽核、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)。強(qiáng)化市縣（區(qū)）監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，落實(shí)經(jīng)辦協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。完善社會(huì)監(jiān)督、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、案件曝光等制度。引入保險(xiǎn)公司、會(huì)計(jì)事務(wù)所、信息公司等社會(huì)第三方監(jiān)管力量加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。形成政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

2.完善基金監(jiān)管方式。建立健全多形式、常態(tài)化監(jiān)督檢查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)監(jiān)督等全覆蓋。健全“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的對(duì)象、內(nèi)容、啟動(dòng)條件、工作要求和業(yè)務(wù)流程。提升智能監(jiān)管能力，實(shí)施事前提示、事中提醒、事后處置的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員診療和就醫(yī)行為全過程監(jiān)控，全面提升醫(yī)保智能化監(jiān)管水平。完善深化信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息。建立藥品、醫(yī)藥耗材進(jìn)銷存追溯監(jiān)管機(jī)制。

3.提升基金監(jiān)管依法治理水平。深入實(shí)施國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，出臺(tái)《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉辦法》等相關(guān)法規(guī)規(guī)章，規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治體系，促進(jìn)依法監(jiān)管、依法行政。健全基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系，制定行政執(zhí)法規(guī)程和欺詐騙保行為處理辦法，著力推進(jìn)基金監(jiān)管透明、規(guī)范、合法、公正，確保依法履職。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

（六）深入推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

1.建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。持續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系，依法依規(guī)改革優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價(jià)程序。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平。建立和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受理審核流程，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)和信息化支撐作用，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測評(píng)估考核，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。

加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理。嚴(yán)格落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材情況納入日常監(jiān)管體系。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，參與全國交易價(jià)格信息共享機(jī)制。建立醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測與披露制度。建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制，通過靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等工具，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2.推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。常態(tài)化制度化推進(jìn)全區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，參與構(gòu)建全國性、區(qū)域性聯(lián)盟采購機(jī)制，形成競爭充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，參加國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，加強(qiáng)省際聯(lián)盟集中帶量采購合作。加強(qiáng)部門配合，完善自治區(qū)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，探索設(shè)立藥品電子結(jié)算中心等方式，推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算模式，完善醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)余留用等政策，健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格政策協(xié)同機(jī)制。以全國、全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)為載體，推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)建設(shè)，提升運(yùn)行績效，理順管理權(quán)責(zé)，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)管一體化，提升平臺(tái)大數(shù)據(jù)、信息化、智能化統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用水平，實(shí)現(xiàn)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、省際間招采平臺(tái)以及相關(guān)職能部門數(shù)據(jù)、信息資源的互聯(lián)互通和共享。

3.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性和服務(wù)能力。合理規(guī)劃區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療資源布局，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，推進(jìn)資源整合、功能融合、服務(wù)協(xié)同，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保人到基層首診。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。健全醫(yī)保基金績效考核分配制度，協(xié)同完善符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。

4.促進(jìn)三醫(yī)高效聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展。醫(yī)療保障是聯(lián)接醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，通過醫(yī)保支付機(jī)制、談判機(jī)制、價(jià)格機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用。建立健全部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。強(qiáng)化信息共享機(jī)制，利用“大數(shù)據(jù)”實(shí)現(xiàn)融合共享“大協(xié)作”，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成、政策管理協(xié)同配合，讓群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

（七）著力提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力。

1.推動(dòng)形成統(tǒng)一的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系。加快醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，積極參與標(biāo)準(zhǔn)制定，貫徹實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際需求和區(qū)域特點(diǎn)制定地方標(biāo)準(zhǔn)。提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，建立全區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，完善覆蓋醫(yī)保基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購管理等公共服務(wù)工作規(guī)范。促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化與信息化融合發(fā)展，將醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化貫穿信息化工作全程，強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)管理維護(hù)，提升數(shù)據(jù)收集、分析、整理效率，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督評(píng)價(jià)。

2.加快推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。建設(shè)全區(qū)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)保要素配置中的優(yōu)化和集成作用，推動(dòng)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)體系。結(jié)合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)匯聚、開發(fā)、共享、運(yùn)營等需求，規(guī)范數(shù)據(jù)管理，保障數(shù)據(jù)和服務(wù)的可靠性、可用性、真實(shí)性、有效性，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力，推動(dòng)大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用，拓展醫(yī)保電子憑證使用功能，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算，實(shí)現(xiàn)預(yù)約就診、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷等醫(yī)保電子憑證“一證通”。優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，簡化備案程序，擴(kuò)大異地就醫(yī)保障范圍，健全異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同處理和信息共享機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。加快推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)一站式結(jié)算服務(wù)。全面打造場景化醫(yī)保服務(wù)，不斷提升公共服務(wù)水平。同時(shí)，保留并優(yōu)化傳統(tǒng)窗口式服務(wù)，保障老年人等特殊人群醫(yī)療保障公共服務(wù)的可及性、適用性。

3.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。構(gòu)建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)服務(wù)下沉，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口建設(shè)，建立村（社區(qū)）醫(yī)保工作服務(wù)站，健全覆蓋自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)參保人口比例配備經(jīng)辦人員，引進(jìn)高層次專業(yè)人才，打造與新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化隊(duì)伍。加強(qiáng)系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)保公共服務(wù)績效評(píng)估體系，實(shí)施“好差評(píng)”制度，依托政務(wù)服務(wù)12345、醫(yī)保服務(wù)便民熱線開展咨詢服務(wù)，加強(qiáng)咨詢服務(wù)能力建設(shè)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范和加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，健全激勵(lì)約束機(jī)制。完善商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行管理制度，創(chuàng)新“共保聯(lián)辦”委托方式。

（八）促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。根據(jù)國家授權(quán)的調(diào)整權(quán)限，將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫(yī)院制劑納入自治區(qū)醫(yī)保藥品目錄。將符合規(guī)定的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，著重體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。探索建立符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，遴選中醫(yī)優(yōu)勢住院病種納入按病種付費(fèi)范圍，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。加大醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥的政策支持，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。依法依規(guī)將符合條件的社會(huì)力量舉辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保政策，為民營中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。

（九）健全與鄉(xiāng)村振興相銜接的醫(yī)療救助制度。修訂《自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》，建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助基本政策和基金管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。加強(qiáng)部門信息共享，健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)確定醫(yī)療救助范圍。加大醫(yī)療救助資金投入，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣。完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。

將鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果與“十四五”規(guī)劃相銜接，設(shè)立五年過渡期。過渡期內(nèi)逐步調(diào)整脫貧人口醫(yī)療保障資助政策，在逐步提高大病保障水平的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)對(duì)低保對(duì)象、特困人口和返貧致貧人口等進(jìn)行傾斜支付。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

四、保障措施

（一）堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述和指示批示精神，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行黨中央和自治區(qū)黨委決策部署，強(qiáng)化黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)揮各級(jí)黨組對(duì)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，加強(qiáng)對(duì)工作思路和任務(wù)部署的政治把關(guān)。各地醫(yī)保部門成立規(guī)劃落實(shí)小組，堅(jiān)持把黨的全面領(lǐng)導(dǎo)融入到醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃落實(shí)的全過程各方面，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的評(píng)估分析和監(jiān)督檢查。堅(jiān)持黨管干部、黨管人才原則，大力培養(yǎng)專業(yè)人才，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人才隊(duì)伍，為完成規(guī)劃任務(wù)提供堅(jiān)強(qiáng)人才保障。將重要指標(biāo)納入同級(jí)政府年度效能考核中，為完成規(guī)劃任務(wù)提供堅(jiān)強(qiáng)的制度保障。聚焦宗旨意識(shí)、人民立場，把從嚴(yán)治黨納入全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃落實(shí)全過程，堅(jiān)持失責(zé)必問、問責(zé)必嚴(yán)，為完成規(guī)劃任務(wù)提供堅(jiān)強(qiáng)政治保障。

（二）實(shí)施法治醫(yī)保建設(shè)。堅(jiān)持依法決策、依法行政、依法執(zhí)法共同推進(jìn)，推動(dòng)法治醫(yī)保與法治政府、法治社會(huì)一體建設(shè)，在醫(yī)療保障系統(tǒng)形成依法治理新格局。加快建設(shè)職能科學(xué)、權(quán)責(zé)法定、執(zhí)法嚴(yán)明、公開公正、智能高效、廉潔誠信、人民滿意的“法治醫(yī)保”體系。落實(shí)國家醫(yī)保局規(guī)劃確立的“地方性法規(guī)+N項(xiàng)政府規(guī)章”五年立法工作目標(biāo)，健全我區(qū)醫(yī)保法規(guī)體系，出臺(tái)相關(guān)法規(guī)規(guī)章。嚴(yán)格行政執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法程序和標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮法律顧問作用，不斷提高執(zhí)法水平。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄制度，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管中的應(yīng)用，提升醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員監(jiān)管能力。推進(jìn)全民普法，落實(shí)醫(yī)療保障“八五”普法規(guī)劃，深入開展法治宣傳教育，增強(qiáng)法治宣傳教育實(shí)效。

（三）強(qiáng)化財(cái)政投入保障。各級(jí)財(cái)政要合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，不斷增強(qiáng)財(cái)政的保障能力，健全項(xiàng)目資金保障體系。優(yōu)化預(yù)算編制，確保醫(yī)療保障能力建設(shè)項(xiàng)目專項(xiàng)資金足額及時(shí)撥付到位，健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。加強(qiáng)資金監(jiān)管和績效評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。緊跟新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的步伐，建立常態(tài)化多元化培訓(xùn)機(jī)制，通過多種形式組織干部系統(tǒng)學(xué)、深入學(xué)，提高醫(yī)療保障干部的政治素養(yǎng)、理論水平、專業(yè)能力、實(shí)踐本領(lǐng)。加大干部交流使用力度，建立健全系統(tǒng)內(nèi)外雙向掛職、交流使用機(jī)制，提高醫(yī)療保障干部的業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)水平。實(shí)施醫(yī)療保障專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃，重視醫(yī)療保障干部專業(yè)化建設(shè)，為全區(qū)醫(yī)療保障管理和改革發(fā)展提供人力保障。

（五）推進(jìn)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)。建立部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)與發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、工業(yè)和信息化、人力資源社會(huì)保障、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、民政、審計(jì)、銀保監(jiān)等相關(guān)部門（單位）溝通協(xié)調(diào)，精心組織實(shí)施，確保規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落地見效。各部門要切實(shí)增強(qiáng)全局觀念、大局意識(shí)，各司其職，協(xié)同推進(jìn)，認(rèn)真研究解決工作中的新情況、新問題，推動(dòng)規(guī)劃落實(shí)落地。各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要根據(jù)規(guī)劃制定適合本地實(shí)際的工作方案，壓實(shí)工作責(zé)任，細(xì)化任務(wù)分工，全面抓好貫徹落實(shí)。

（六）營造良好宣傳氛圍。堅(jiān)持正面宣傳和輿論引導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。主動(dòng)宣傳自治區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)進(jìn)展成效。加強(qiáng)對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保人員有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，營造全社會(huì)關(guān)心支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

（七）加強(qiáng)考評(píng)監(jiān)督。建立規(guī)劃監(jiān)測評(píng)估機(jī)制，運(yùn)用信息化和大數(shù)據(jù)手段監(jiān)測評(píng)估重大改革任務(wù)落實(shí)，加強(qiáng)重要指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，積極開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，統(tǒng)籌研究解決規(guī)劃實(shí)施過程中的新情況新問題，重大情況及時(shí)向自治區(qū)黨委、政府和國家醫(yī)保局報(bào)告。健全監(jiān)督考核制度，拓寬民主監(jiān)督渠道，自覺接受人大、政協(xié)和社會(huì)監(jiān)督，支持民主黨派、無黨派人士圍繞醫(yī)療保障規(guī)劃建言獻(xiàn)策，暢通群眾訴求和意見表達(dá)渠道，全方位監(jiān)督規(guī)劃落地情況。