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中商情報網(wǎng)訊：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《江蘇省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標(biāo)綱要》和《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”我省規(guī)劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導(dǎo)全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。

一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢

（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

“十三五”以來，在黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫(yī)療保障體系建設(shè)擺在更加突出位置，組建成立醫(yī)療保障部門，我省集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制全面建立?！笆濉睍r期，醫(yī)保改革推進力度持續(xù)加大、醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強，為提高人民健康水平提供了堅實保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。

全民醫(yī)保目標(biāo)基本實現(xiàn)。全民參保計劃全面實施，截至2020年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達7967萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。低收入人口參加基本醫(yī)療保險實現(xiàn)動態(tài)全覆蓋，待遇傾斜政策精準(zhǔn)落實，困難群眾“基本醫(yī)療有保障”得到進一步穩(wěn)定鞏固。

多層次醫(yī)保體系逐步完善?；踞t(yī)療保險為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障體系持續(xù)健全完善并統(tǒng)一規(guī)范，實現(xiàn)梯次減負(fù)有效銜接，綜合保障效應(yīng)充分發(fā)揮。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等協(xié)同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系初步建立，生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，醫(yī)療保障網(wǎng)進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善，長期護理保險試點穩(wěn)步推進。

醫(yī)保管理體制機制整合統(tǒng)一。醫(yī)療保險、醫(yī)藥價格、招標(biāo)采購、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務(wù)等職能有效整合，構(gòu)建了醫(yī)療保障改革發(fā)展集中統(tǒng)一管理的新格局?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面推進，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)基本實現(xiàn)了基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，制度公平性、統(tǒng)一性大幅提升，政策碎片化現(xiàn)象逐步解決。

重點領(lǐng)域改革取得突破。高值醫(yī)用耗材治理改革率先推進，組織開展四輪省級高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購，全面落實國家藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，累計節(jié)約資金107億元。藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機制建立運行，推進公立醫(yī)療機構(gòu)藥品醫(yī)用耗材采購在省綜合監(jiān)管平臺陽光采購、網(wǎng)上議價、公開交易。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制探索推進，醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)?；鸨O(jiān)管源頭治理深入實施，基金安全防控制度體系逐步建立，共建共治基金監(jiān)管新格局初步形成。

公共服務(wù)實現(xiàn)優(yōu)化提升。公共服務(wù)專項治理成效明顯，實施全省統(tǒng)一的11大類32項經(jīng)辦服務(wù)事項清單，全省統(tǒng)一入口、省平臺統(tǒng)一支撐的“江蘇醫(yī)保云”上線運行，“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)加快推進，醫(yī)保公共服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化水平逐步提升。長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算質(zhì)效持續(xù)提升。

疫情防控應(yīng)對措施有力。積極應(yīng)對新冠肺炎疫情，全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費用，第一時間預(yù)撥醫(yī)?；?3.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。制定實施15項醫(yī)保公共服務(wù)事項“不見面”辦理舉措，全力保障疫情期間人民群眾醫(yī)保服務(wù)需要。執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險費149.39億元，服務(wù)“六穩(wěn)”“六?！比〉脤嵭?。

（二）面臨形勢。

“十四五”時期是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。醫(yī)療保障工作要順應(yīng)我國社會主要矛盾變化，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求，把握規(guī)律、積極探索，大膽創(chuàng)新、迎難而上，妥善應(yīng)對各種風(fēng)險挑戰(zhàn)。

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度安排，作出一系列重要指示批示，為新時代醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，省委、省政府出臺《實施意見》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標(biāo)任務(wù)、路徑舉措，擘畫了新時期醫(yī)療保障改革藍圖。習(xí)近平總書記對江蘇工作提出“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”新使命新要求，江蘇從全面建成小康社會進入現(xiàn)代化建設(shè)新階段，經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階，城鄉(xiāng)居民生活水平顯著提升，人民群眾對醫(yī)療保障有著新的更高期待，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了堅實基礎(chǔ)，注入了發(fā)展動力。

我省覆蓋全民的基本醫(yī)保制度體系基本建成，醫(yī)保領(lǐng)域深層次改革全面推進，數(shù)字化治理持續(xù)推進，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，增強了內(nèi)生動力。也應(yīng)清醒認(rèn)識到，醫(yī)療保障作為重要民生保障，發(fā)展不平衡不充分問題依然存在。可持續(xù)發(fā)展面臨風(fēng)險挑戰(zhàn)，參保擴面資源趨于飽和，籌資水平增幅放緩，基金收入存量已定、增量有限，特別是隨著我省率先進入深度老齡化社會，退休人員數(shù)量持續(xù)增加，更多醫(yī)藥新技術(shù)新產(chǎn)品應(yīng)用于臨床并納入醫(yī)保，醫(yī)療費用支出持續(xù)剛性增長，保持基金當(dāng)期收支平衡和可持續(xù)運行壓力持續(xù)加大。制度供給不夠充分，重大疾病保障還有短板，多層次醫(yī)療保障制度不夠完善，參保結(jié)構(gòu)不夠優(yōu)化，職工醫(yī)保個人賬戶資金沉淀規(guī)模偏大，門診共濟保障能力不足。醫(yī)保改革協(xié)同性有待加強，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革系統(tǒng)集成亟待突破，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用發(fā)揮還不充分，基金使用質(zhì)效還不夠高，醫(yī)保的基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性作用有待進一步發(fā)揮?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，常態(tài)長效監(jiān)管機制需要加快建立。醫(yī)保治理體系和治理能力還不適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求，精細(xì)化管理水平亟待提升，法治管理基礎(chǔ)比較薄弱，公共服務(wù)能力與人民群眾需求還存在差距。

醫(yī)療保障工作必須堅守人民至上、生命至上，堅持系統(tǒng)觀念，樹立戰(zhàn)略眼光，增強風(fēng)險意識，為實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展、更好保障人民健康和生命安全，促進人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實習(xí)近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，堅持新發(fā)展理念，服務(wù)新發(fā)展格局，對標(biāo)“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”光榮使命，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂為根本目的，以改革創(chuàng)新為動力，強化精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，服務(wù)健康江蘇建設(shè)，努力為人民群眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價值的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為譜寫“強富美高”新江蘇建設(shè)的現(xiàn)代化篇章提供有力保障。

（二）基本原則。

堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善具有中國特色、省情特點的醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾的健康權(quán)益。

堅持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟、權(quán)責(zé)相當(dāng)，持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風(fēng)險。

堅持盡力而為、量力而行?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責(zé)任，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足或過度保障，加強統(tǒng)籌共濟，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅持改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成。堅持系統(tǒng)思維，強化政策集成，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡，提高基金使用效能。

堅持協(xié)同發(fā)力、共享共治。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，實施更有效率的醫(yī)保支付，完善醫(yī)保公共服務(wù)方式方法，提升醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保障發(fā)展條件，“十四五”時期醫(yī)療保障改革發(fā)展要實現(xiàn)以下主要目標(biāo)：

——醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一?；踞t(yī)保制度體系更加公平規(guī)范，市級統(tǒng)籌全面做實，推動建立省級統(tǒng)籌制度，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，各類醫(yī)療保障有效銜接、互為補充。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制全面建立，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重提高到45%左右。

——醫(yī)保待遇公平適度?；踞t(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋。各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任對等均衡，待遇保障機制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng)，有效助力人民群眾共享改革發(fā)展成果。

——醫(yī)保管理精細(xì)高效。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋，醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議管理嚴(yán)格規(guī)范，醫(yī)保支付機制管用高效，基金總額管理機制、風(fēng)險預(yù)警機制全面建立，基金使用效率明顯提升，群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)進一步減輕，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用不斷增強。

——醫(yī)保基金安全可靠。黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局全面建立，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有效執(zhí)行，監(jiān)管制度體系健全完備，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢并持續(xù)鞏固，基金安全得到強力保障。

——醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈基本建成，一體化服務(wù)水平顯著提高，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上、窗口可辦率均達100%，人民群眾就近享受便捷高效醫(yī)保服務(wù)。

——醫(yī)保法治體系建立健全。推進醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法取得實質(zhì)性進展，法規(guī)規(guī)章政策體系進一步健全，醫(yī)保制度政策法定化程度明顯提升，單位和個人依法參保繳費，行政執(zhí)法更加規(guī)范，共建共治共享機制更加健全，全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強。

——醫(yī)保信息化統(tǒng)一安全。全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用，標(biāo)準(zhǔn)化智能化廣泛運用，全渠道、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系基本形成，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)保治理現(xiàn)代化支撐能力顯著提升。

三、重點任務(wù)

（一）持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量。

全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋面，全面落實全民參保計劃，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，大力提升參保質(zhì)量，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

1﹒鞏固全民參保成果。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，大力實施全民參保工程，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實用人單位法定義務(wù)，促進職工基本醫(yī)療保險依法參保。落實居民醫(yī)保參保動員主體責(zé)任，提升城鄉(xiāng)居民參保意識，繼續(xù)實施重點醫(yī)療救助對象等困難人員參保資助政策，確保應(yīng)保盡保。

2﹒優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu)。根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴面對象。鼓勵個體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策措施，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶４蛲▍⒓泳用窕踞t(yī)療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換路徑，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現(xiàn)居民在常住地參保。

3﹒優(yōu)化參保繳費服務(wù)。全面建成全省醫(yī)療保險參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)五項社會保險單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通、共享應(yīng)用。拓展多樣化的參保繳費渠道，完善靈活就業(yè)人員個人參保繳費服務(wù)機制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接，規(guī)范待遇享受等待期政策，促進參保與待遇享受銜接。

（二）完善公平適度的待遇保障機制。

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。堅持盡力而為、量力而行，強化基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障，推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民群眾健康需求相適應(yīng)的待遇保障機制。

1﹒促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。落實基本醫(yī)療保障待遇清單制度，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。統(tǒng)一基本政策和醫(yī)保支付政策確定辦法，健全籌資和待遇調(diào)整機制。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，妥善做好改革前后政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡。鞏固完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一門診慢性病、門診特殊病保障制度，逐步由病種保障向費用保障過渡。

2﹒建立覆蓋全民的大病醫(yī)療保險制度。完善居民大病保險，規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助，探索建立統(tǒng)一的職工大病保險制度。逐步建立政府、單位、個人合理分擔(dān)的多渠道籌資機制，穩(wěn)步提高各類人群大病保障水平。

3﹒完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象精準(zhǔn)識別和實時共享機制，實施分層分類救助。規(guī)范醫(yī)療救助費用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額。增強醫(yī)療救助托底保障功能，將醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

4﹒鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅奔小康成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。完善三重制度綜合保障，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制。過渡期內(nèi)，繼續(xù)實施基本醫(yī)療保險資助參保、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障幫扶政策，并分階段、分對象、分類別逐步調(diào)整優(yōu)化。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，建立防范和化解因病致貧返貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準(zhǔn)幫扶長效機制。

5﹒鞏固提升生育保障待遇水平。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，鞏固擴大生育保險覆蓋面，參加生育保險的職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用由生育保險基金全額支付。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平。

6﹒穩(wěn)步建立長期護理保險制度。按照國家部署，深入推進長期護理保險制度試點。實行統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護理保險的異地結(jié)算，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求。

7﹒完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)急調(diào)整機制。建立醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機制。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例。

（三）建立健全多層次醫(yī)療保障體系。

適應(yīng)人民群眾不斷提升的健康需求，建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿足人民群眾多元化保障需求。

1．大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。建立健全商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品優(yōu)選、考核評估機制，突出商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。落實數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)品設(shè)計、宣傳推廣、“一站式”結(jié)算等支持舉措，按規(guī)定落實稅收優(yōu)惠政策。

2．建立完善職工補充醫(yī)療保險。擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面，完善職工補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機制。規(guī)范職工補充醫(yī)療保險的管理，提高職工補充醫(yī)療保險資金共濟能力。

3．構(gòu)建社會力量多渠道參與機制。充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)方面的作用。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)藥企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制。

（四）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。以堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險為底線，著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與省情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制。

1﹒完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。均衡個人、用人單位、政府三方繳費責(zé)任。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，確保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。建立完善基本醫(yī)保費率動態(tài)調(diào)整機制，規(guī)范并做實職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。建立居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，建立醫(yī)療救助補助資金動態(tài)增長機制。研究應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。

2﹒全面鞏固提高統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，同步推進城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，推進設(shè)區(qū)市統(tǒng)一醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推動省級統(tǒng)籌。

（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機制。

發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，約束和規(guī)范診療行為，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導(dǎo)向，推進醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。

1．深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，建立精準(zhǔn)、科學(xué)、有效的支付方式，發(fā)揮支付方式改革在三醫(yī)聯(lián)動中的作用，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)療機構(gòu)和城市醫(yī)療機構(gòu)間報銷水平差距，支持建立分級診療模式，促進醫(yī)療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，全面推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費，率先開展DRG與DIP付費的混合支付方式改革試點。開展門診支付方式改革，推動按病種（病組）等付費方式向門診延伸。完善縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費支付政策。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革。開展醫(yī)保支付方式改革績效和價值評估。

2．健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，適應(yīng)藥品醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結(jié)合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，率先建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務(wù)項目管理水平，逐步建立科學(xué)、公正、透明的動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、新項目為基本醫(yī)療提供有價值的供給。

3﹒統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格按照國家目錄管理要求，根據(jù)職責(zé)范圍建設(shè)全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫，建立目錄庫與陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品信息協(xié)同的動態(tài)更新機制。創(chuàng)新國家談判藥品供應(yīng)保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規(guī)范中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保準(zhǔn)入及管理，將符合條件的按程序及時納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。繼續(xù)做好省級增補藥品的消化退出工作，2022年實現(xiàn)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

（六）加快健全嚴(yán)密安全的基金監(jiān)管體制機制。

加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，織密扎牢保障醫(yī)?；鸢踩姆揽貦C制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成全方位監(jiān)管格局。

1．建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)。健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管。建立行政復(fù)議糾錯和行政訴訟敗訴案件責(zé)任追究機制。

2．建立健全基金監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

3．創(chuàng)新創(chuàng)建新型基金監(jiān)管方式。全面推進智能監(jiān)管，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等新技術(shù)運用，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。不斷加強社會監(jiān)督，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵和支持媒體監(jiān)督，暢通社會監(jiān)督渠道，推進醫(yī)藥機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4．持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立行刑銜接機制和協(xié)同監(jiān)管機制。堅持“零容忍”，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任。建立健全線索移送機制，加大向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、公安等部門案件線索移送力度，對涉嫌犯罪的依紀(jì)依法處置，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。健全醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。建立基金監(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。

5．壓緊壓實基金使用主體責(zé)任。強化醫(yī)療保障行政部門對基金使用全過程監(jiān)督管理責(zé)任。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付工作責(zé)任，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用管理責(zé)任，督促遵守有關(guān)行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)。嚴(yán)格參保人持卡就醫(yī)、實名就醫(yī)，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

（七）深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革。

健全完善藥品、醫(yī)用耗材陽光采購制度，深化集中帶量采購制度改革，加強價格綜合治理，健全藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，強化政策協(xié)同，進一步減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

1．全面執(zhí)行陽光采購制度。加強陽光采購制度建設(shè)，推進制度落地，實現(xiàn)所有公立醫(yī)療機構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應(yīng)上盡上、應(yīng)采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類采購機制，推動陽光掛網(wǎng)采購、備案采購、集中帶量采購系統(tǒng)集成改革。健全陽光議價采購運行機制，動態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與陽光采購。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)約束作用，將陽光采購情況納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上議價、陽光交易。

2．深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。鞏固擴大國家集中帶量采購成果，推進國家組織集中帶量采購成果落地。持續(xù)開展省級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結(jié)果共享”工作機制，堅持臨床優(yōu)先、市場主導(dǎo)，以量換價、量價掛鉤，不斷擴大集中帶量采購品種范圍。加強集中帶量采購成果落地監(jiān)測，促進集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用政策，激勵醫(yī)療機構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品。

3．加強藥品、醫(yī)用耗材價格綜合治理。堅持全省“一個平臺”建設(shè)，優(yōu)化省級陽光采購和綜合監(jiān)管平臺招采和監(jiān)管功能，實施陽光采購全流程閉環(huán)監(jiān)督管理。推進國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材編碼在采購、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的有效銜接和規(guī)范應(yīng)用。建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機制，開展藥品、醫(yī)用耗材價格異常監(jiān)測、分析、預(yù)警和處置。推進醫(yī)保基金與集中帶量醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

（八）穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立合理補償機制，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)，促進臨床醫(yī)療服務(wù)有效供給和醫(yī)療新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

1．規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目。建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行，更能適應(yīng)臨床診療和價格需要。完善項目編制規(guī)范，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，推進醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)構(gòu)優(yōu)化。建立醫(yī)療服務(wù)價格項目管理數(shù)據(jù)庫，定期采集、分析、發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格、項目成本、費用控制等信息。加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理規(guī)范化、智能化水平。

2．建立價格動態(tài)調(diào)整機制。按照“騰空間、控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，明確價格調(diào)整的觸發(fā)機制、約束標(biāo)準(zhǔn)，加強總量調(diào)控、考核激勵和綜合政策配套。穩(wěn)妥有序?qū)嵤﹥r格動態(tài)調(diào)整，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強分類管理，管住管好普遍開展的通用項目價格基準(zhǔn)，對于技術(shù)難度大的復(fù)雜項目更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保支付政策的協(xié)同聯(lián)動機制。

3．探索醫(yī)療服務(wù)價格改革。鼓勵有條件的地區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點。構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的醫(yī)療服務(wù)價格分級管理體制。支持中醫(yī)診療技術(shù)發(fā)展，將中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定及時納入醫(yī)保支付范圍，完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)分級定價政策，對特色優(yōu)勢明顯、市場競爭充分、體現(xiàn)人力勞務(wù)技術(shù)價值的中醫(yī)診療項目實行公立醫(yī)療機構(gòu)自主定價。探索建立適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價格政策和醫(yī)保支付方式。

（九）助力深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

堅持協(xié)商共治，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥談判機制，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，助力優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置。

1．增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源合理配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)，加強首診行為管理。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度。擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，支持兒科、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理、精神心理等學(xué)科發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診手術(shù)、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。支持遠程提供醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。

2．提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。深化第二類醫(yī)療器械審評審批制度改革，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各領(lǐng)域建設(shè)協(xié)同創(chuàng)新平臺，完善省級中藥材標(biāo)準(zhǔn)和中藥飲片炮制規(guī)范，鼓勵和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應(yīng)用。完善唯一標(biāo)識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。健全完善藥品監(jiān)管制度機制，科學(xué)有序?qū)嵤┍O(jiān)督檢查，持續(xù)提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性，建成藥品生產(chǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，拓展供應(yīng)渠道，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。

3．強化協(xié)商共治機制。探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務(wù)滿意度評價。開展區(qū)域協(xié)商共治試點示范，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

（十）加強醫(yī)保精細(xì)化管理。

聚焦基金運行、協(xié)議管理、信用體系等領(lǐng)域，通過精準(zhǔn)施策、精細(xì)推進、精確治理，不斷提升醫(yī)保管理的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、精準(zhǔn)性，最大化體現(xiàn)醫(yī)?；鹜度氘a(chǎn)出效率，更好實現(xiàn)向管理要效益。

1．加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，統(tǒng)籌考慮人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費用等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，圍繞基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地區(qū)結(jié)構(gòu)、運行風(fēng)險等全面實施預(yù)算績效管理，強化績效評估結(jié)果運用。建立健全嚴(yán)格的基金運行管理考核指標(biāo)體系和激勵約束機制，強化統(tǒng)籌區(qū)管理責(zé)任，全面開展基金運行評價。建立健全基金運行風(fēng)險分級預(yù)警機制，強化重點地區(qū)基金可持續(xù)運行情況監(jiān)測，推動化解基金運行風(fēng)險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用質(zhì)效提高轉(zhuǎn)變。

2．提升醫(yī)保總額管理質(zhì)效。統(tǒng)一規(guī)范全省總額管理，建立醫(yī)?；鹂傤~管理制度，推進地區(qū)總額預(yù)算與機構(gòu)總額控制相結(jié)合，增強總額管理的科學(xué)性和公開透明度。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)編制總額預(yù)算。加強總額預(yù)算與醫(yī)保支付方式改革、藥品（醫(yī)用耗材）招標(biāo)采購政策相銜接，細(xì)化住院與門診、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預(yù)算編制。規(guī)范總額預(yù)算執(zhí)行程序，加大信息公開力度，接受第三方和社會監(jiān)督。建立健全總額管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行、績效考核等結(jié)果相掛鉤機制，醫(yī)?；痤A(yù)付及結(jié)算管理機制。

3．嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議管理執(zhí)行。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保行政部門管理權(quán)責(zé)關(guān)系，嚴(yán)格“兩定”機構(gòu)準(zhǔn)入、履行、退出機制。制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理細(xì)則，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將更多符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域異地就醫(yī)協(xié)議管理機制，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保基金使用績效。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)藥服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考核評價機制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)效和費用控制考核評價。

4．強化醫(yī)保信用管理。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，全面實施醫(yī)保醫(yī)師積分管理，根據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)督管理，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。依法開展定點醫(yī)藥機構(gòu)信息強制披露，定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。落實藥品醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價，將信用評價結(jié)果運用于藥品和醫(yī)用耗材陽光采購、集中帶量采購工作。

（十一）大力推動醫(yī)保信息化一體化建設(shè)。

適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展需要，遵循國家頂層設(shè)計，全面開展全省一體化醫(yī)療保障信息化建設(shè)，推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強有力的支撐。

1．高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)江蘇“智慧醫(yī)?！惫こ?。按照國家醫(yī)療保障信息化總體部署，推進國家醫(yī)保信息平臺在我省的落地應(yīng)用，建成我省“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、系統(tǒng)兩級部署”的“智慧醫(yī)?！苯K工程，推進醫(yī)保信息系統(tǒng)省級集中，形成全省一體化醫(yī)療保障信息化格局，實現(xiàn)服務(wù)人性化、管理精細(xì)化、監(jiān)管智能化、決策科學(xué)化。

2．支撐支持醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；疬\行監(jiān)測預(yù)警防控體系，打造智能監(jiān)控全省“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)監(jiān)管對象全覆蓋，實施事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全流程監(jiān)管。完善省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺，全面實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，推進信息流、資金流、業(yè)務(wù)流整合。建設(shè)全省醫(yī)保信息資源中心，建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫并實施動態(tài)管理，有效支撐支付方式改革，為醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)保總額預(yù)算管理、以及集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策落實等賦能。

3．提高醫(yī)療保障公共服務(wù)信息化、智能化水平。應(yīng)用人工智能、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，面向全省醫(yī)保服務(wù)對象，建立全渠道、線上線下一體化的醫(yī)保公共服務(wù)信息平臺。普遍推廣使用醫(yī)保電子憑證，融合“蘇服碼”應(yīng)用，推進“一碼通行”。強化移動端服務(wù)，持續(xù)優(yōu)化“江蘇醫(yī)保云”平臺，將服務(wù)功能全面延伸到醫(yī)院和藥店，提供就醫(yī)購藥、醫(yī)保結(jié)算全流程線上服務(wù)，逐步推廣先診療后付費，推進醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用。

4．提升大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保綜合治理能力。推進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強化數(shù)據(jù)存儲、融合、管理能力，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細(xì)化管理和公共服務(wù)提供有力支撐。依托全省一體化數(shù)據(jù)共享交換平臺體系，加強部門數(shù)據(jù)有序共享，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護，保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

5．健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。建立協(xié)同聯(lián)動、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機制，強化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督。落實統(tǒng)一的基礎(chǔ)共性、管理工作、公共服務(wù)、評價監(jiān)督等醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，確保全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標(biāo)準(zhǔn)化體系在我省落地。強化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護，完善落地應(yīng)用長效機制。

（十二）優(yōu)化提升醫(yī)療保障公共服務(wù)。

完善公共服務(wù)制度，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)創(chuàng)新服務(wù)方式，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

1．健全醫(yī)保公共服務(wù)制度。堅持以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)“四化”建設(shè)，不斷優(yōu)化全省統(tǒng)一的公共服務(wù)事項清單和辦事指南，推廣證明事項告知承諾制。開展以服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時間最短、辦事流程最簡為導(dǎo)向的“四最”服務(wù)，建立服務(wù)績效評價體系，完善落實“好差評”制度，常態(tài)化開展第三方評價，健全監(jiān)督問責(zé)機制。建設(shè)與12345熱線相銜接、統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)熱線。

2．建設(shè)集成高效的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力推進服務(wù)下沉，依托各級政務(wù)（便民）服務(wù)中心，全面建成省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體、全面覆蓋的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，全面實施“綜合柜員制”服務(wù)，實現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。建設(shè)15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈示范工程，選樹醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、“兩定”機構(gòu)和基層服務(wù)示范點，常態(tài)化開展業(yè)務(wù)技能練兵，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)延伸拓展和無縫銜接。

3．創(chuàng)新醫(yī)保公共服務(wù)方式。探索醫(yī)保結(jié)算服務(wù)新模式，利用醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“實名＋金融支付”功能，優(yōu)化再造就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程，開展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，鼓勵有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治服務(wù)模式。持續(xù)完善住院費用跨省直接結(jié)算，全面開展門診費用跨省直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)零售藥店醫(yī)保購藥直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式并行，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道。推進網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會。

4．提升醫(yī)保公共服務(wù)治理水平。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范并加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制，探索建立醫(yī)保公共服務(wù)競爭機制。滿足不同年齡層次人群需求，適應(yīng)人口流動的需要，建立線上線下公共服務(wù)融合發(fā)展模式，推進高頻政務(wù)服務(wù)“跨市通辦”“跨省聯(lián)辦”。

5．推進長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利共享。逐步統(tǒng)一長三角醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、零星報銷、自助備案等“一網(wǎng)通辦”。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，在長三角率先實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)“醫(yī)保一碼通”。探索開展長三角門診大?。ㄌ厥獠。?、門診慢性病異地直接結(jié)算試點，拓展異地結(jié)算服務(wù)范圍。探索推進長三角區(qū)域藥品、醫(yī)用耗材聯(lián)合采購。建立健全嚴(yán)密有力的長三角異地醫(yī)保費用聯(lián)審互查機制，強化區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管。推進實施長三角統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，逐步統(tǒng)一長三角地區(qū)醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立規(guī)劃的省級協(xié)調(diào)推進機制，機構(gòu)編制、醫(yī)療保障、發(fā)展改革、財政、公安、司法、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)、藥品監(jiān)管等部門按照職責(zé)分工抓好落實，合理推進規(guī)劃實施。各地建立相應(yīng)工作推進機制，結(jié)合實際制定本地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃或?qū)嵤┓桨福纬扇♂t(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃體系。積極融入長三角區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略，強化長三角地區(qū)醫(yī)療保障合作，加強對蘇南、蘇中、蘇北不同地區(qū)的分類指導(dǎo)，統(tǒng)籌推進各區(qū)域醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展和良性互動。

（二）強化法治保障。全面推進法治醫(yī)保建設(shè)。積極推進醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法。深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，全面推進權(quán)力公開透明運行。嚴(yán)格落實重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作制度。開展打擊欺詐騙保“六進”普法宣傳活動，引導(dǎo)全社會增強醫(yī)保法治意識。全面增強醫(yī)療保障干部依法行政意識。

（三）加強人才隊伍建設(shè)。堅持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，堅持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實高效，努力打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。強化能力素質(zhì)提升，實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃。發(fā)揮“三項機制”激勵擔(dān)當(dāng)作用，堅持嚴(yán)管和厚愛相結(jié)合、約束和激勵并重，營造正氣充盈、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。

（四）加大財政投入。建立可持續(xù)的醫(yī)療保障事業(yè)投入保障長效機制，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和正常運轉(zhuǎn)，支持重大政策、重大工程項目、重大改革試點的實施。加大政府向社會力量購買公共服務(wù)的投入力度。加強專項資金管理，全面實施績效評估，提升資金使用效率。

（五）加強宣傳引導(dǎo)。堅持正確政治導(dǎo)向，做好醫(yī)療保障政策解讀，完善新聞發(fā)布機制，強化輿情監(jiān)測和管理。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導(dǎo)社會各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作。

（六）強化監(jiān)測評估。建立完善規(guī)范統(tǒng)計調(diào)查制度，完善統(tǒng)計分析和決策咨詢機制，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)提高統(tǒng)計分析質(zhì)量。完善監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的分解落實方案和統(tǒng)計指標(biāo)體系，強化目標(biāo)指標(biāo)、重點任務(wù)考核。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學(xué)制定年度事業(yè)發(fā)展計劃。開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，檢查規(guī)劃落實情況，評價規(guī)劃實施效果，分析研究規(guī)劃實施中存在的問題，及時提出對策建議。