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中商情報網(wǎng)訊：為落實(shí)中共中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的精神，構(gòu)建與海南自由貿(mào)易港相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《中共海南省委關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》《海南省人民政府關(guān)于印發(fā)海南省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要的通知》《中共海南省委海南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，結(jié)合海南實(shí)際，特編制本規(guī)劃。

第一章發(fā)展背景

“十三五”期間，特別是黨的十九大以來，海南省醫(yī)療保障工作在省委、省政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”原則，通過建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系，穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇和水平，全面推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域各項改革，為增強(qiáng)人民健康福祉奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。

體制機(jī)制逐步健全。2018年10月在全國率先組建省醫(yī)療保障局，2019年4月完成各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局組建。省委、省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，形成海南醫(yī)療保障制度體系頂層設(shè)計。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，合并實(shí)施職工醫(yī)保和生育保險。出臺醫(yī)療救助辦法。指導(dǎo)設(shè)計高層次人才商業(yè)健康團(tuán)體保險，推出“大額補(bǔ)充醫(yī)療保險”“惠瓊?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)健康保險產(chǎn)品。

待遇水平穩(wěn)步提高。門診慢特病病種統(tǒng)一增加至40個。將城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥納入保障范圍。出臺城鄉(xiāng)居民普通門診制度，實(shí)現(xiàn)居民門診保障全覆蓋。出臺職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，年度累計最高支付限額提高至56萬元；完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策，年度累計最高支付限額提高至45萬元。

基金運(yùn)行穩(wěn)健有序。在全國率先實(shí)行醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支，基金抗風(fēng)險能力顯著增強(qiáng)?！笆濉逼谀?，全省基本醫(yī)保參保934萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余222.09億元。持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，出臺舉報獎勵辦法，健全社會監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋。

重點(diǎn)改革成果豐碩。主動加入國家和省際聯(lián)盟藥品耗材集中帶量招采，累計節(jié)約采購資金9.71億元。在全國率先上線試運(yùn)行全省醫(yī)藥價格綜合監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)。儋州市開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、三亞市開展按病種分值付費(fèi)（DIP）國家試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。三亞市“區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)付+緊密型醫(yī)聯(lián)體”模式獲“第一屆海南省改革和制度創(chuàng)新獎”二等獎。制定和部分調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格3534項，覆蓋面達(dá)到69.46%。在全國率先分級分類管理中醫(yī)治未病服務(wù)項目236項。

疫情防控保障有力。疫情期間預(yù)撥定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)專項資金18.93億元，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。及時調(diào)整新冠病毒核酸檢測醫(yī)療服務(wù)價格，檢測試劑及其配套耗材采購價格平均降幅85%以上。階段性減征企業(yè)基本醫(yī)療保險費(fèi)11.63億元，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。延長企業(yè)職工參保繳費(fèi)期限，推行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“不見面辦”等便民舉措。

醫(yī)保扶貧精準(zhǔn)有效。綜合施策全面完成醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人員應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。醫(yī)療保障局組建以來，建檔立卡貧困人口患病住院治療共17.1萬人次，實(shí)際報銷比例91.45%；門診慢特病治療13.2萬人次，實(shí)際報銷比例90.96%。

醫(yī)保基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。梳理醫(yī)療保障行政部門權(quán)力清單18項，出臺醫(yī)療保障行政執(zhí)法三項制度以及行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則。信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平走在全國前列，醫(yī)保信息平臺在全國率先實(shí)現(xiàn)全流程、全業(yè)務(wù)上線，“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”基礎(chǔ)性和先導(dǎo)性工程項目對接順利。開展綜合柜員制和“一網(wǎng)一門一次”改革。全省符合條件的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

“十四五”時期是我省高水平推進(jìn)自由貿(mào)易港建設(shè)的關(guān)鍵時期，是緊扣共同富裕目標(biāo)建立健全公平統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度的重要時期，也是全面推動新時代符合海南特色多層次醫(yī)療保障體系高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇期。但與此同時，全省人口發(fā)展進(jìn)入深度轉(zhuǎn)型階段，老齡化速度將進(jìn)一步加快，全社會的醫(yī)療和照護(hù)成本將隨之提高；慢性病發(fā)病率上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢，基金支付壓力逐年增加；新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，極大地刺激醫(yī)療費(fèi)用的增長；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式蓬勃發(fā)展，給基金監(jiān)管帶來巨大壓力；受新冠疫情、我省經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型等因素的影響，醫(yī)?；鹌胶鈮毫υ龃螅@些都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)。

第二章指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

第一節(jié)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神以及省第七次黨代會、省委七屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞中國特色自由貿(mào)易港建設(shè)戰(zhàn)略定位，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康海南戰(zhàn)略實(shí)施，不斷增強(qiáng)海南人民獲得感、幸福感、安全感。

第二節(jié)基本原則

堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化頂層設(shè)計，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人為本，普惠公平。貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，把滿足全省人民的醫(yī)療保障需求作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)推動應(yīng)保盡保，強(qiáng)化制度公平性、共濟(jì)性，為全省人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

堅持盡力而為，保障基本。將新時代醫(yī)保改革和發(fā)展作為重要的民生工程，既要突出保障基本，做好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性制度建設(shè)，又要遵循風(fēng)險共擔(dān)、風(fēng)險分?jǐn)偤蜋?quán)責(zé)匹配，引導(dǎo)人民群眾合理預(yù)期，防止保障不足，堅決糾正過度保障行為。

堅持改革創(chuàng)新，提質(zhì)增效。在國家基本醫(yī)療保障制度體系框架下，結(jié)合海南自貿(mào)港實(shí)際推進(jìn)改革創(chuàng)新、制度集成創(chuàng)新。加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)和大數(shù)據(jù)治理，提高運(yùn)用數(shù)據(jù)核查問題、評價政策效果及科學(xué)決策能力，提升醫(yī)保治理社會化、法治化、智能化水平。

堅持協(xié)同治理，凝聚合力。充分發(fā)揮醫(yī)保價值購買的基礎(chǔ)性作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革。加強(qiáng)政策體系和管理機(jī)制的深度融合，增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)。

堅持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更周到的服務(wù)。

第三節(jié)發(fā)展目標(biāo)

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，與海南自由貿(mào)易港建設(shè)相適應(yīng)、全省一體化的醫(yī)療保障行政管理體制和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制基本健全，籌資運(yùn)行科學(xué)合理，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式高效健全，基金監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行嚴(yán)密有力，醫(yī)療保障管理服務(wù)系統(tǒng)化、便利化、數(shù)字化水平進(jìn)一步提高，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系初步建成。

公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋范圍穩(wěn)中有升，籌資水平更加公平均衡。待遇清單制度有序?qū)嵤?，住院醫(yī)療待遇保障合理穩(wěn)定，門診共濟(jì)保障能力明顯提升，醫(yī)療救助托底功能持續(xù)增強(qiáng)，醫(yī)療保障公共服務(wù)可及性顯著提升。

安全醫(yī)保。醫(yī)保法治理念和思維不斷加強(qiáng)，法制體系更加健全?；疬\(yùn)行安全穩(wěn)健，監(jiān)管長效機(jī)制基本建立，基金省級統(tǒng)籌運(yùn)行體系更加健全，基金風(fēng)險可控。醫(yī)保信用體系建設(shè)取得顯著成效。

智慧醫(yī)保。醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展加快，信息化標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)全面加強(qiáng)，開放共享應(yīng)用水平顯著提高，大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步推廣。醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，智能監(jiān)管全流程覆蓋，政務(wù)服務(wù)事項線上辦理率明顯提高，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

高效醫(yī)保。醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用進(jìn)一步發(fā)揮，資源配置功能更加強(qiáng)化，基金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占比穩(wěn)步提高。DRG、DIP等按病種（病組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式全面推行。協(xié)議管理不斷優(yōu)化。以市場為主導(dǎo)的藥品耗材價格形成機(jī)制更加完善。

開放醫(yī)保。拓寬外籍人員醫(yī)療保障和服務(wù)范圍，推動博鰲樂城特許藥械醫(yī)保支付創(chuàng)新，打造與海南自貿(mào)港建設(shè)相適應(yīng)的國際化、便利化醫(yī)療保障體系。

展望2035年，在全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系的基礎(chǔ)上，醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升，醫(yī)保管理法治化、智慧化、國際化水平顯著增強(qiáng)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

“十四五”主要發(fā)展指標(biāo)

第三章重點(diǎn)任務(wù)

第一節(jié)基本實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，為全體人民享有公平可及的基本醫(yī)療保障奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。

1.持續(xù)推進(jìn)全民參保

繼續(xù)實(shí)施全民參保計劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員參保全覆蓋。依法依規(guī)分類參保，單位就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其他人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，積極引導(dǎo)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工參加職工醫(yī)保。鼓勵職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、常住地參保。探索通過立法實(shí)行全民法定參保，保障參保人員的基本權(quán)益。

2.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)

加強(qiáng)與養(yǎng)老保險等險種的參保登記互認(rèn)與信息推送共享，方便群眾統(tǒng)一參保登記與繳費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。做好流動人員跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。提升參保人員數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好數(shù)據(jù)治理工作。

第二節(jié)優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制

完善省級統(tǒng)籌基金運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，建立與海南自貿(mào)港建設(shè)相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制。

3.完善省級統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制

健全省級統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支運(yùn)行機(jī)制，科學(xué)確定收支缺口責(zé)任分擔(dān)。完善醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支工作考核辦法，加強(qiáng)對參保擴(kuò)面、基金預(yù)算、基金征繳等執(zhí)行情況考核評價。建立基金運(yùn)行風(fēng)險評估機(jī)制，促進(jìn)基金可持續(xù)發(fā)展。

4.健全籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制

綜合考慮醫(yī)療保障待遇、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)等因素確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)與居民可支配收入掛鉤機(jī)制，優(yōu)化個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓展醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。

5.加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理

綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、待遇政策調(diào)整、參保人員年齡結(jié)構(gòu)等因素，提高基金預(yù)算編制科學(xué)化、規(guī)范化水平。完善預(yù)算編制多部門聯(lián)合審核機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，定期報告預(yù)算執(zhí)行情況。推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實(shí)預(yù)算編制目標(biāo)，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過程。

第三節(jié)完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制

按照“?；?、兜底線、可持續(xù)”的原則，完善基本醫(yī)療保險，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險，統(tǒng)一醫(yī)療救助政策，健全待遇保障體系。

6.合理確定待遇保障水平

完善基本醫(yī)療保險和生育保險待遇政策。貫徹落實(shí)國家待遇清單，逐步糾正過度保障和保障不足問題。鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)保住院保障能力，適度擴(kuò)大門診慢特病病種范圍和保障額度。完善職工醫(yī)保待遇銜接辦法。改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入方式，規(guī)范使用范圍。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。建立健全其他補(bǔ)充醫(yī)療保險政策。完善醫(yī)療救助辦法，將支出型貧困對象納入救助范圍，適度提高救助標(biāo)準(zhǔn)，降低救助門檻，對重特大疾病支出給予傾斜救助。落實(shí)重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象等群體參保資助政策。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效工作機(jī)制，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線。

有效銜接鄉(xiāng)村振興。鞏固醫(yī)保扶貧脫貧攻堅成果，逐步將脫貧攻堅期的超常規(guī)保障措施向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)合理診療，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

7.完善重特大疫情保障機(jī)制

落實(shí)突發(fā)重特大疫情等緊急情況基本醫(yī)保目錄、支付限額、醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制，確保緊急情況下患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)用豁免制度，減輕困難群眾就醫(yī)后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，提升資金在應(yīng)對緊急情況下的使用和分配效率。

8.統(tǒng)籌發(fā)展多層次醫(yī)療保障

支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，推動普惠型健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)供給，提升商業(yè)保險滿足群眾多元化保障需求的能力。全面提升商業(yè)健康保險參保理賠便利性。完善高層次人才商業(yè)健康團(tuán)體保險。健全城市困難職工醫(yī)療保障政策。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持規(guī)范慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助及公益慈善等制度協(xié)同，促進(jìn)信息共享，形成多層次醫(yī)療保障合力。

第四節(jié)持續(xù)改善醫(yī)療保障支付機(jī)制

聚焦臨床需要、合理診療、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、結(jié)算管理，實(shí)施更高效率的醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。

9.完善醫(yī)保目錄管理機(jī)制

按照醫(yī)保目錄管理權(quán)限，將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品按程序納入醫(yī)保支付范圍。建立完善國家談判藥“雙通道”管理機(jī)制。推進(jìn)我省原增補(bǔ)的非國家版藥品目錄藥品的消化工作，將符合標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)制劑、中藥飲片和民族藥按程序納入我省醫(yī)保藥品目錄。推進(jìn)藥品按通用名制訂醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。建立健全我省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，探索制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

10.深化醫(yī)保支付方式改革

加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，完善“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革?？偨Y(jié)三亞市DIP和儋州市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，健全支付、績效和監(jiān)督“三支柱”精細(xì)管理協(xié)同機(jī)制。支持中醫(yī)藥發(fā)展，對適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種，實(shí)行同病同效同價或評估協(xié)商價。

11.加強(qiáng)基本醫(yī)保協(xié)議管理

建立零售藥店定點(diǎn)管理制度，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。出臺醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保履職能力，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理。探索建立緊密型縣域醫(yī)共體統(tǒng)一簽訂醫(yī)保協(xié)議管理機(jī)制，激發(fā)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理效能。

第五節(jié)加快健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管機(jī)制

把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為當(dāng)前醫(yī)保部門的首要任務(wù)，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，豐富監(jiān)管手段，強(qiáng)化檢查措施，提升智能監(jiān)管水平，增加違規(guī)違法成本，織密基金“安全網(wǎng)”。

12.推進(jìn)行政監(jiān)管體系建設(shè)

加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、執(zhí)法、公安、市場監(jiān)管、司法、紀(jì)檢監(jiān)察等部門間的相互配合，統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作，形成行政監(jiān)管合力。促進(jìn)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序移送涉嫌犯罪案件。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依紀(jì)依規(guī)嚴(yán)肅處理。

13.建立健全監(jiān)督檢查制度

建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制。規(guī)范執(zhí)法程序，健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核等工作制度。厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界，依法加強(qiáng)基金監(jiān)管。

14.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式

加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在海南的落地應(yīng)用，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。建立健全基金監(jiān)管專家?guī)?。聘請社會監(jiān)督員參與基金監(jiān)管。完善欺詐騙保舉報獎勵政策。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方力量協(xié)助醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

15.加強(qiáng)信用管理體系建設(shè)

建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報送制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫(yī)藥企業(yè)價格和營銷行為信用評價、分級處置等制度，評價結(jié)果運(yùn)用于藥品耗材集采工作。依法依規(guī)實(shí)施守信激勵和失信懲戒。積極培育醫(yī)保行業(yè)組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范。

第六節(jié)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

16.優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，保證藥品安全。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。落實(shí)分級診療制度，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

17.持續(xù)推進(jìn)藥械集中采購改革

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，推動集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化。依托醫(yī)保信息平臺，部署集招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省級招標(biāo)采購平臺，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品耗材按要求從平臺采購。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。健全結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集中招標(biāo)采購。完善集中招標(biāo)采購醫(yī)保基金預(yù)付制度，規(guī)范配送管理。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，實(shí)行直接掛網(wǎng)采購。

18.完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制

繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。出臺全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格目錄，探索建立醫(yī)療服務(wù)價格評估動態(tài)調(diào)整機(jī)制。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目準(zhǔn)入和退出機(jī)制。健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費(fèi)政策。逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在博鰲樂城先行區(qū)開展特許經(jīng)營管理改革。

強(qiáng)化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管。優(yōu)化醫(yī)藥招采價格引導(dǎo)機(jī)制和信用評價機(jī)制。建立藥品價格信息監(jiān)測體系，定期監(jiān)測藥品價格和供應(yīng)變化情況。開展以公立醫(yī)院為主的醫(yī)藥價格監(jiān)測，逐步向社會辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸。采取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網(wǎng)等方式，治理價格異常現(xiàn)象。

第七節(jié)穩(wěn)步提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提高信息化水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為醫(yī)療保障服務(wù)對象提供精準(zhǔn)、便捷、高效服務(wù)。

19.提升公共服務(wù)水平

優(yōu)化醫(yī)療保障線下公共服務(wù)。推行經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域改革，精簡辦理流程，打造優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)窗口。拓寬服務(wù)渠道，推動“就近辦”業(yè)務(wù)事項下沉。逐步取消門診慢特病定點(diǎn)限制。全面實(shí)行“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。補(bǔ)齊基層公共服務(wù)配置短板，推進(jìn)服務(wù)下沉，構(gòu)建覆蓋省、市（縣、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的四級經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。積極推進(jìn)全國高頻政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”醫(yī)療保障服務(wù)事項落地實(shí)施。

創(chuàng)新完善醫(yī)療保障線上公共服務(wù)。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)大廳，實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域信息化、電子化服務(wù)。支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，支持參?；颊呷鞒痰尼t(yī)保服務(wù)。積極推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。支持醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算范圍。簡化備案手續(xù)，完善線上線下多渠道備案方式。推進(jìn)結(jié)算信息系統(tǒng)接口改造升級，支持醫(yī)保電子憑證等就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。支持配合做好與區(qū)塊鏈電子財務(wù)票據(jù)平臺的對接工作，實(shí)現(xiàn)電子票據(jù)信息共享。穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省即時結(jié)算工作。有序推進(jìn)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，探索將符合條件的藥店納入門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍。

20.高起點(diǎn)推進(jìn)信息化建設(shè)

完善全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障信息平臺運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系以及制度規(guī)范體系。加強(qiáng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護(hù)，全面推進(jìn)貫徹應(yīng)用。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，持續(xù)推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”對接工作。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)數(shù)據(jù)安全，防止個人隱私泄露。

21.健全醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系

加快推進(jìn)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一標(biāo)識、檔案管理規(guī)范等業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)交換、運(yùn)行維護(hù)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布等常態(tài)化工作機(jī)制。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)和監(jiān)督評價工作，建立標(biāo)準(zhǔn)激勵約束和優(yōu)化改進(jìn)機(jī)制，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評估、完善修訂等良性循環(huán)。完善醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療器械唯一標(biāo)識銜接，建立編碼映射。

22.加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)

全面梳理海南醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，制定標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)程，簡化辦理材料，優(yōu)化辦事流程。加快建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)和評價結(jié)果應(yīng)用管理制度。聚焦群眾關(guān)心的堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題，優(yōu)化便民服務(wù)措施。建立差評事項調(diào)查核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制。

23.營造良好輿論氛圍。

加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀與宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾政策知曉度。做好社會穩(wěn)定性評估，重要改革事項廣泛聽取意見。充分調(diào)動各方支持配合醫(yī)療保障領(lǐng)域改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。主動曝光典型欺詐騙保案件，向社會傳遞打擊欺詐騙保決心。

24.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新

積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理體系建設(shè)，支持社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新機(jī)制。按照管辦分離、提升服務(wù)、公平競爭的原則，鼓勵第三方參與窗口業(yè)務(wù)受理、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常巡查、稽核調(diào)查等基本醫(yī)保服務(wù)。鼓勵社會力量參與基層醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦，補(bǔ)齊基層公共管理服務(wù)配置短板。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制，探索共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

第八節(jié)積極應(yīng)對人口老齡化、國際化

應(yīng)對我省人口老齡化加速態(tài)勢，提升老年群體保障能力與服務(wù)便利性。完善基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險政策，滿足外籍人員醫(yī)療保障需求。

25.提升適老服務(wù)水平

合理布局經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，暢通為老年人服務(wù)的線下渠道，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機(jī)老年人群的特殊需要。針對異地就醫(yī)備案、門診慢特病待遇認(rèn)定等老年人群體辦理的高頻事項，出臺便民舉措。提升智能化適老服務(wù)水平。探索對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體開辟綠色通道，提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)。

26.提高失能人員保障能力

探索建立長期護(hù)理保險制度。按照國家頂層設(shè)計，適時建立長期護(hù)理保險框架和制度體系，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長期護(hù)理保險的職工籌資以單位和個人繳費(fèi)為主。逐步建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)體系。

支持保險公司參與長期護(hù)理保險。鼓勵保險公司開發(fā)適合我省實(shí)際情況的長期護(hù)理商業(yè)保險產(chǎn)品，滿足多元化護(hù)理需求。規(guī)范保險公司經(jīng)營服務(wù)行為，加強(qiáng)業(yè)務(wù)和服務(wù)流程監(jiān)管。充分發(fā)揮保險行業(yè)在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才隊伍、專業(yè)能力、信息技術(shù)等方面優(yōu)勢，鼓勵保險公司參與長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

27.建立健全境外人員醫(yī)療保障體系

探索推動開展國際商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)算。鼓勵省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過JCI等國際認(rèn)證，推進(jìn)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國外保險機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。探索參保人因急性病在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)則。支持保險業(yè)金融機(jī)構(gòu)提供跨境醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務(wù)，為消費(fèi)者境外就醫(yī)提供便利。鼓勵保險機(jī)構(gòu)為短期入島境外人員提供保險產(chǎn)品、便利就醫(yī)、代墊付和結(jié)算保險金等服務(wù)，拓寬參保繳費(fèi)渠道，提升繳費(fèi)和理賠便利度。充分發(fā)揮博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)平臺優(yōu)勢，開展醫(yī)療保障制度的理論研究與實(shí)踐。積極探索與國內(nèi)商業(yè)保險、國際醫(yī)療保險的合作與銜接，建立健全具有自由貿(mào)易港特色的多層次醫(yī)療保障體系。

第四章規(guī)劃保障與實(shí)施

第一節(jié)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

堅持全省各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，將全面從嚴(yán)治黨貫穿于醫(yī)療保障部門黨的建設(shè)和黨內(nèi)生活各方面，健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責(zé)任落實(shí)機(jī)制。在各級黨組織領(lǐng)導(dǎo)下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實(shí)施。

第二節(jié)增強(qiáng)法治保障

貫徹落實(shí)醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)，適時出臺海南省醫(yī)療保障地方性法規(guī)，健全與海南自貿(mào)港相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保障法規(guī)政策體系。建立健全醫(yī)保體系政策法規(guī)的統(tǒng)籌規(guī)劃、文件清理、備案審查機(jī)制，推動法治建設(shè)工作的程序化、規(guī)范化。組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動，增強(qiáng)醫(yī)保法治意識。

第三節(jié)推進(jìn)部門協(xié)同聯(lián)動

建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障與網(wǎng)信、發(fā)展改革、財政、人社、衛(wèi)生健康、公安、民政、審計、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、藥監(jiān)、大數(shù)據(jù)、政務(wù)服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦、稅務(wù)等部門以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)信息互通共享。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機(jī)制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力。

第四節(jié)加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)

緊扣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，分層次分專業(yè)開展教育培訓(xùn)，提高干部隊伍綜合素質(zhì)。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域人才特點(diǎn)的評價機(jī)制和辦法，充分調(diào)動干部工作積極性。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，強(qiáng)化干部監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保障系統(tǒng)干部隊伍“信念堅定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)、清正廉潔”。