第一章 健康保險相關概述 12
第一節(jié) 健康保險的概念和特征 12
一、健康保險的概念 12
二、健康保險的特征 12
第二節(jié) 健康保險產品分類 14
一、按照保障范圍分類 14
二、按照承保對象分類 14
三、按照給付方式分類 15
四、按照合同形式分類 15
第三節(jié) 健康保險與一般壽險的區(qū)別 15
一、健康保險自身的特殊性 15
二、健康保險與一般壽險在核保上的差異 16
三、健康保險與一般壽險在理賠上的差異 16
四、對定點醫(yī)院的管理 17
第四節(jié) 健康保險的社會功能分析 17
一、充分發(fā)揮社會穩(wěn)定器作用 17
二、積極參與農村合作醫(yī)療的試點 17
三、商業(yè)保險繼續(xù)發(fā)揮主導作用 18
四、促進醫(yī)療服務行業(yè)的規(guī)范發(fā)展 18
第五節(jié) 健康保險的風險特點分析 18
一、健康保險產品自身的風險特點 18
二、健康保險可能產生的外界風險 18
第六節(jié) 健康保險產品創(chuàng)新分析 19
一、健康保險產品的創(chuàng)新分析 19
二、健康保險產品創(chuàng)新的導向選擇 19
三、健康保險產品創(chuàng)新的條件分析 20
第二章 國外及重點地區(qū)健康保險發(fā)展分析 22
第一節(jié) 國外健康保險的比較 22
一、美國的健康保險 22
二、德國的健康保險 23
三、法國的健康保險 24
四、英國的健康保險 25
五、澳大利亞的健康保險 25
第二節(jié) 德國健康保險發(fā)展模式的經驗借鑒 26
一、德國健康保險的基本框架 26
二、德國的法定醫(yī)療保險 28
三、德國的商業(yè)健康保險 34
第三節(jié) 英國健康保險經驗借鑒 36
一、英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系 36
二、英國的商業(yè)健康保險市場 37
三、英國保柏公司（Bupa）運營狀況 38
四、英國健康險對中國健康保險業(yè)的啟示 40
第四節(jié) 歐盟健康保險發(fā)展分析 42
一、歐盟國家健康保險的市場角色 42
二、歐盟國家健康保險的市場規(guī)模 42
三、歐盟國家健康保險的供需狀況 43
四、歐盟國家健康保險的監(jiān)管和相關政策 44
第三章 中國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀剖析 46
第一節(jié) 中國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀 46
一、國內健康保險的發(fā)展歷程 46
二、新醫(yī)改關于健康保險的內容 52
三、中國健康保險行業(yè)發(fā)展概況 52
四、保險公司醫(yī)療保障業(yè)務開展情況 53
五、商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題 54
六、中國健康保險市場的核心矛盾 55
七、保險公司投資醫(yī)療機構有利健康保險經營 56
第二節(jié) 健康保險在全民醫(yī)保中的定位 58
一、健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位 58
二、健康保險的商業(yè)運行模式 59
三、中國健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀 61
四、新醫(yī)改與健康保險發(fā)展的前景 63
第三節(jié) 醫(yī)改對中國健康險影響分析 65
一、有利影響 65
二、不利影響 65
第四節(jié) 影響健康保險發(fā)展的內外因素 66
一、內部因素 66
（一）專業(yè)人才短缺 66
（二）專業(yè)化管理 66
（三）缺乏數據基礎建設 66
二、外部因素 67
（一）國家政策的限制 67
（二）政策支持不夠的因素 67
（三）強制運行風險型商業(yè)醫(yī)療保險 67
（四）來自衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療風險因素 68
（五）來自政府及社會醫(yī)保經辦機構的因素 68
（六）付費機制 69
第五節(jié) 健康管理對醫(yī)療保險的助推作用 69
一、控制醫(yī)療保險基金支出 69
二、提高商業(yè)健康保險機構的市場競爭力 69
三、降低商業(yè)健康保險機構的運營風險 70
第六節(jié) 商業(yè)健康保險應有的帶動作用 71
一、應起到健康產業(yè)鏈的龍頭帶動作用 71
二、構建中國特色的健康管理體系 71
三、實施有助于培養(yǎng)居民健康觀念的文化政策 71
第七節(jié) 農村商業(yè)銀行的SWOT分析 72
一、對農村商業(yè)銀行進行SWOT分析的必要性 72
二、對農村商業(yè)銀行的SWOT分析 73
三、基于SWOT分析對農村商業(yè)銀行提供競爭力的建議 74
第八節(jié) 中國健康保險的經營模式分析 75
一、短期內應實行結合式健康保險模式 75
（一）結合式醫(yī)療健康保險模式的內涵 75
（二）短期內采用結合式健康保險模式的原因 76
（三）結合式健康保險模式存在的缺陷 76
二、從長遠看應實行管理式健康保險模式 77
（一）實行管理式醫(yī)療健康保險模式的原因 77
（二）短期內發(fā)展管理式健康保險的障礙 78
第四章 中國保險市場運行形勢分析 81
第一節(jié) 2020年中國保險市場四個突破 81
一、首家自保公司開業(yè) 81
二、首家互聯(lián)網保險公司開業(yè) 81
三、首套重疾表發(fā)布 82
四、入選首批全球系統(tǒng)重要性保險機構 83
第二節(jié) 保險市場經營情況分析 83
一、保險行業(yè)資產總額分析 83
二、保險市場經營情況分析 84
三、保險行業(yè)保費收入分析 86
四、保險行業(yè)賠付支出分析 87
五、保險行業(yè)償付能力向好 87
第三節(jié) 保險企業(yè)的商業(yè)模式分析 87
一、構建協(xié)同發(fā)展商業(yè)模式 87
（一）優(yōu)化資源整合 88
（二）實現(xiàn)價值創(chuàng)新 89
二、積極打造運營管理商業(yè)模式 89
三、建立健全風險管理與控制模式 90
（一）建立健全企業(yè)的風險防控體系 90
（二）培養(yǎng)企業(yè)職工的風險防范意識 91
（三）建立系統(tǒng)化的資本補充機制 91
四、構建持續(xù)盈利商業(yè)模式 91
（一）主業(yè)的多元與均衡格局構建 92
（二）兼顧承保與投資雙向發(fā)展 92
第四節(jié) 保險業(yè)開拓新藍海 92
一、巨災險下半年問世 92
二、民資渴望參與健康險 93
第五節(jié) 2021年保險市場發(fā)展展望 94
一、與金融改革協(xié)同發(fā)展 94
二、與社會保障體系協(xié)調發(fā)展 98
三、以機制創(chuàng)新促進商業(yè)模式改革 99
第六節(jié) 加強保險資金運用的建議 101
一、創(chuàng)造良好的外部條件 101
二、提高資金運用效率 101
三、加大保險產品創(chuàng)新 102
四、加大人才培養(yǎng) 102
五、建立健全的風險管控體系 102
第五章 中國健康保險運行分析 103
第一節(jié) 中國健康保險運行分析 103
一、健康保險保費收入 103
二、健康保險賠付情況 103
第二節(jié) 中國健康保險分省區(qū)運行分析 104
一、2012年分省區(qū)健康保險保費收入 104
二、2020年分省區(qū)健康保險保費收入 105
第三節(jié) 中國健康保險重點區(qū)域市場分析 107
一、北京 107
（一）北京健康保險保費收入 107
（二）北京健康保險賠付情況 107
二、上海 108
（一）上海健康保險保費收入 108
（二）上海健康保險賠付情況 108
三、廣東（不含深圳） 108
（一）廣東健康保險保費收入 108
（二）廣東健康保險賠付情況 110
四、深圳 110
（一）深圳健康保險保費收入 110
（二）深圳健康保險賠付情況 111
五、江蘇 111
（一）江蘇健康保險保費收入 111
（二）江蘇健康保險賠付情況 112
六、山東（不含青島） 113
（一）山東健康保險保費收入 113
（二）山東健康保險賠付情況 114
第六章 健康保險在新醫(yī)改中的地位和作用 115
第一節(jié) 健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位 115
一、健康保險社會醫(yī)療保險均衡發(fā)展的理論依據 115
二、健康保險在新醫(yī)療保障體系中的必要性和優(yōu)勢 116
三、確保健康保險快速發(fā)展的政策建議 117
第二節(jié) 健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色分析 120
一、角色I：補充保障的主要提供者 120
二、角色Ⅱ：基本保障的主要競爭者 122
三、角色III：醫(yī)療保險機構與衛(wèi)生服務提供者關系的探索者 129
第三節(jié) 健康保險在新醫(yī)改中作用 130
一、健康保險是現(xiàn)代醫(yī)療服務體系的重要組成部分 130
二、健康保險提升醫(yī)療服務體系運行效率的機制 131
三、健康保險推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展 133
第四節(jié) 新醫(yī)改對健康保險的影響 134
一、健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位 134
二、醫(yī)改將改善健康險的業(yè)務環(huán)境 135
三、醫(yī)改給健康險留下了發(fā)展空間 135
四、醫(yī)改或將給健康險實際的鼓勵 136
第七章 中國大病保險“太倉模式”市場推廣分析 137
第一節(jié) 大病保險“太倉模式”推廣的可行性分析 137
一、大病保險制度產生和發(fā)展的客觀必然性分析 137
（一）高額醫(yī)療費用負擔是大病保險制度實施的需求驅動因素 137
（二）大病保險制度最符合保險的互濟性要求 137
（三）商業(yè)保險機構承辦是政府職能轉變的必然要求 137
二、太倉模式的實踐證明大病保險制度具有必然性和可行性 138
（一）實現(xiàn)了大病保險政策的預期目標 138
（二）通過采購專業(yè)服務提升了效率 138
（三）經營風險得到有效控制 138
三、大病保險太倉模式推廣的可行性分析 139
（一）政治可行性 139
（二）經濟可行性 139
（三）社會可行性 139
（四）技術可行性 140
第二節(jié) 大病保險運行過程中的主要問題 140
（一）大病保險制度發(fā)展的可持續(xù)性問題 140
（二）地方政府主導作用發(fā)揮存在偏差 141
（三）商業(yè)保險機構之間的惡性競爭 141
（四）醫(yī)保信息數據的開放與安全性問題 141
第三節(jié) 大病保險推廣的路徑選擇 142
一、正確發(fā)揮“政府主導、專業(yè)運作”的指導原則作用 142
二、加強制度的頂層設計與執(zhí)行 142
三、低水平起步、試點運行、逐步推廣 143
四、建立大病保險的監(jiān)管合作機制 143
第八章 中國長期護理保險市場運行分析 145
第一節(jié) 中國長期護理保險的相關概述 145
一、長期護理保險的定義 145
二、長期護理保險與養(yǎng)老保險的區(qū)別 146
第二節(jié) 中國建立長期護理保險的制約因素分析 146
一、觀念因素 146
二、經濟因素 147
三、市場因素 147
四、護理機構及人員因素 147
第三節(jié) 中國長期護理保險的推進路徑分析 148
一、輿論宣傳為前提 148
二、法律法規(guī)是保障 148
三、建立多層次的籌資機制 149
四、積累經驗數據 150
五、培養(yǎng)專業(yè)人才 150
六、加強醫(yī)護人員的培訓 152
第九章 2020年中國健康保險行業(yè)市場發(fā)展環(huán)境分析 154
第一節(jié) 2020年中國經濟環(huán)境分析 154
一、中國GDP增長情況分析 154
二、工業(yè)經濟發(fā)展形勢分析 155
三、社會固定資產投資分析 156
四、全社會消費品零售總額 157
五、城鄉(xiāng)居民收入增長分析 159
六、居民消費價格變化分析 160
七、對外貿易發(fā)展形勢分析 161
第二節(jié) 2020年中國健康保險行業(yè)政策環(huán)境分析 162
一、保險行業(yè)政策分析 162
（一）行業(yè)監(jiān)管部門 162
（二）主要監(jiān)管內容 162
（三）國家支持保險業(yè)發(fā)展 164
（四）保險業(yè)頻出利好政策 165
二、健康保險行業(yè)相關政策解讀 167
（一）深化醫(yī)改帶動商業(yè)健康保險發(fā)展 167
（二）商業(yè)保險積極備戰(zhàn)大病保險 168
（三）商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務 169
（四）政策推動健康服務業(yè)發(fā)展 172
第三節(jié) 中國健康保險行業(yè)社會環(huán)境分析 172
一、人口環(huán)境分析 172
二、中國城鎮(zhèn)化率 174
三、衛(wèi)生總費用統(tǒng)計 174
四、居民醫(yī)療保健支出 175
第十章 中國專業(yè)健康保險市場運行分析 176
第一節(jié) 中國專業(yè)健康保險公司經營情況分析 176
一、中國人民健康保險股份有限公司 176
（一）企業(yè)基本情況分析 176
（二）企業(yè)主要保險產品 176
（三）企業(yè)經營情況分析 177
（四）企業(yè)競爭優(yōu)勢分析 177
（五）企業(yè)最新動態(tài)分析 179
二、平安健康保險股份有限公司 179
（一）企業(yè)基本情況分析 179
（二）企業(yè)主要保險產品 179
（三）企業(yè)經營情況分析 180
（四）企業(yè)最新動態(tài)分析 180
三、昆侖健康保險股份有限公司 180
（一）企業(yè)基本情況分析 180
（二）企業(yè)主要保險產品 181
（三）企業(yè)經營情況分析 182
（四）企業(yè)最新動態(tài)分析 183
四、和諧健康保險股份有限公司 183
（一）企業(yè)基本情況分析 183
（二）企業(yè)主要保險產品 184
（三）企業(yè)經營情況分析 184
（四）企業(yè)最新動態(tài)分析 184
第二節(jié) 專業(yè)健康保險公司經營效率影響因素分析 185
一、行業(yè)環(huán)境因素 185
（一）保險密度 185
（二）市場份額 185
（三）市場集中度 185
二、經營管理因素 186
（一）資產規(guī)模 186
（二）賠付金額 186
（三）盈利能力 186
（四）資產應用水平 187
三、市場需求因素 187
（一）人均可支配收入 187
（二）社會醫(yī)療保險參保率 187
（三）主要疾病死亡率 188
第三節(jié) 專業(yè)健康險公司的發(fā)展對策 188
一、力求觀念創(chuàng)新 188
二、力求模式創(chuàng)新 188
三、力求管理創(chuàng)新 189
四、力求產品創(chuàng)新 189
五、力求營銷創(chuàng)新 190
六、爭取政策支持 190
第十一章 中國健康保險發(fā)展前景與策略 192
第一節(jié) 中國健康保險發(fā)展前景 192
一、健康保險催化健康管理市場更加完善 192
二、健康保險市場需要政策和制度支持 193
三、中國健康保險行業(yè)發(fā)展前景 195
四、中國健康險原保險收入賠付預測 198
第二節(jié) 商業(yè)健康險如何更好地介入新醫(yī)改 199
一、積極建設保險公司信息與社保系統(tǒng)對接平臺 199
二、充分發(fā)揮商業(yè)健康保險對社保的補充作用 200
三、鼓勵商業(yè)健康保險營運模式的創(chuàng)新 202
第三節(jié) 中國健康保險的發(fā)展思路 202
一、明晰基本保險和補充保險的界限 203
二、堅定健康險專業(yè)化發(fā)展道路 203
三、積極拓展健康保險服務領域 203
四、完善商業(yè)健康保險稅收制度體系 204
第四節(jié) 加快中國健康保險發(fā)展的對策建議 204
一、構建完善的國民健康保障體系 204
二、把握商業(yè)健康保險的經營規(guī)律 204
三、正確認識培養(yǎng)商業(yè)健康保險專業(yè)人才的重要性 205
四、構建商業(yè)健康保險專業(yè)監(jiān)管的系統(tǒng)框架 205
第五節(jié) 中國健康保險的發(fā)展戰(zhàn)略 206
一、公立醫(yī)療保險的第三方管理 206
二、以大病統(tǒng)籌基金購買團險 206
三、補充性醫(yī)療保險 206
第六節(jié) 加強健康保險公司盈利能力管理的對策 207
一、開發(fā)適合群眾需要且公司效益較好的產品 207
二、重點發(fā)展兼有理財和保障功能的萬能型產品 208
三、投資與健康相關的產業(yè)鏈 208
第七節(jié) 健康保險公司的風險分析 209
一、投保人的逆向選擇風險 209
二、投保方的道德風險 209
三、醫(yī)療機構的道德風險 210
第八節(jié) 降低健康保險風險問題的對策 210
一、建立投保客戶健康誠信檔案 210
二、建立和健全保險公司信用機制 211
三、健全對健康保險公司監(jiān)管體制 211
四、開展管理式醫(yī)療保險模式 212
五、建立專業(yè)化健康保險隊伍 213
六、建立適當的政府參與機制 213
第十二章 健康保險推行社區(qū)健康保障服務模式可行性分析 215
第一節(jié) 社區(qū)醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析 215
一、社區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展的基本狀況 215
（一）醫(yī)療衛(wèi)生機構數量統(tǒng)計 215
（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構服務分析 216
二、社區(qū)醫(yī)療體系發(fā)展中存在的主要問題 219
三、社區(qū)醫(yī)療體系所面臨問題的主要原因 219
第二節(jié) 社區(qū)醫(yī)療體系的發(fā)展需要商業(yè)健康保險介入 221
一、商業(yè)健康保險介入社區(qū)醫(yī)療體系具有多方面意義 221
二、商業(yè)健康保險介入社區(qū)醫(yī)療保障領域面臨兩種保障模式選擇 222
三、商業(yè)健康保險介入社區(qū)醫(yī)療體系將發(fā)揮多方面作用 223
四、商業(yè)健康保險介入社區(qū)醫(yī)療具備多角度的可行性 224
第三節(jié) 健康保險介入社區(qū)醫(yī)療領域的主要思路 225
一、依據社會醫(yī)療保險政策走勢，確定服務模式 225
二、根據醫(yī)療費用風險特點，采用相應控制手段 226
三、針對各種保障需求，開發(fā)相關保險產品 226
四、選擇適當的社區(qū)醫(yī)療網絡合作模式 227
五、運用先進技術手段，構建后臺技術支持體系 227
六、加強同大型醫(yī)療機構間的合作 228
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